PENGURUS
PONDOK PESANTREN
‘‘GAPURO’’
KARANGDOWO - WELERI - KENDAL
Head Office: Jln. Cempaka Limbangan
Karangdowo Weleri Kendal 51355 Telp. (0294) 642569
SURAT KETERANGAN / PENGANTAR
Nomor : ........ / .......... /20......
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
a. Nama : .....................................................................................................
b. Jabatan : Pimpinan Pesantren Gapuro Kendal
dengan ini menerangkan
bahwa:
a. Nama Lengkap : .....................................................................................................
b. Jenis
Kelamin : .....................................................................................................
c. Tempat
& Tanggal Lahir : .....................................................................................................
d. Kewarganegaraan/Agama :
.....................................................................................................
e. Pekerjaan :
.....................................................................................................
f.
Alamat Rumah :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
g. Berlaku Mulai :
.....................................................................................................
-
Keperluan/Maksud :
.....................................................................................................
-
Keterangan : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Kepada yang bersangkutan/berwenang untuk menjadikan
periksa dan selanjutnya dapat digunakan seperlunya.
Weleri,
......................................
Mengetahui,
Tanda Tangan Pemegang Pimpinan Pesantren
GAPURO Kendal
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